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Agendamento 24h
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Agendamento 24h
Home Care: (17) 3231-2510
Agendamento de Remoção
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Já foi nosso paciente?
Sim
Não
Nome do Paciente
Informe o seu nome
CPF
Sexo
Masculino
Feminino
Data de Nascimento
Telefone para contato
Nome do acompanhante
Motivo da Remoção
Peso
Altura
Precaução
Contato
Respiratório
Gotículas
Nenhuma
Paciente respira em ar ambiente?
Sim
Não
Paciente faz uso de equipamentos?
Dispositivos em uso
Nenhum
TQT
GTT
SNE
SVD
Colostomia
Outro
Paciente encontra-se acamado?
Sim
Não
Paciente possui controle de tronco?
Sim
Não
Prejudicado
Paciente encontra-se hospitalizado?
Sim
Não
Nome do Hospital
CEP do Hospital
Endereço do Hospital
Informe a localização do paciente (Ex. Quarto, Andar, Posto, Leito)
Endereço de Origem
CEP
Ponto de Referência
Tipo
Prédio
Casa
Local comporta acesso de maca?
Sim
Não
Endereço de Destino
CEP
Setor (caso seja Hospital)
Data do Agendamento
Horário do Agendamento (no destino)
Trajeto
Apenas Ida
Ida e Volta
Tipo de Viatura
Unidade de Suporte Básico (USB)
- Composta por um Técnico de Enfermagem e um Socorrista
Unidade de Suporte Avançado (USA)
- Composta por um Enfermeiro, um Médico e um Socorrista
Será necessário a permanência da equipe no local? (Custo Adicional)
Sim
Não
Forma de Pagamento
PIX
Dinheiro
Cartão
Enviar